主要观点
设置框架对任何类型的心理治疗都是至关重大的——它为病人的治疗工作划定了边界和安全的环境。它还为治疗期间治疗师和病人之间的互动制证了治疗契约和规则。
设置框架必须在治疗开始时主动做好。
治疗的框架包括：
•角色——为病人和治疗师设定角色、责任和适当的行为
•时间——如果开始治疗，那么每次面谈的时间有多长，整个治疗过程持续的时间有多长期
•环境一治疗在哪里进行
•费用——治疗如何收费以及病人自付多少
•联系方式一一紧急情况下如何找到治疗师或者做后勤工作的人员
•发生紧急事件时如何应对
•保密规定
•督导和与实习医师有关的其他事项微
边界可以定义为适当行为的界限。
边界超出是框架的良性偏离，对治疗和病人有益无害。
边界侵犯是一种明显对病人有害的框架偏离。
避免边界侵犯的最好方法是：
• 主动与病人一起设置框架
•进行治疗时使用一般方法，不要随着病人而改变
• 当你对边界有疑问时请教督导或同事

设置框架

设置框架对于开始心理动力学治疗是超级重大的，而且在治疗的开始阶段就应该直截了当地做好。

我们为什么需要框架

在心理动力学治疗的所有组成成分中，框架是最饱受揶榆的。从漫画到恶搞电影，“50分钟就算1小时”，“我们的时间到了”，再加上两把面对面的椅子就代表了一切。这可能是由于治疗关系不同于常规的社会关系——这也是情有可原的。我们要将发生在治疗中和发生在外界的事情区分开。我们知道心理治疗是充满艰辛的—它会暴露出脆弱、强烈的情感、羞愧——我们也知道为了忍受这些，我们的病人需要身处安全的治疗环境之中。在病人还未踏入治疗室之前，我们就要准备好某些事情，例如保持治疗室的整洁，使环境不易分散注意力，分开摆放的坐椅。有的东西我们要和病人一起决定——例如日程表和边界。我们的个人风格会影响我们准备这些事物的方式。例如，有的治疗师携带寻呼机，而有的治疗师使用电话应答服务，有的治疗师周末在家的时候允许病人联系他们，而有的不行。

但是无论我们选择怎样做，我们都要试着对所有的病人采用统一的标准，并且以某种方式让我们的病人了解这一点。试想一下，如果一位病人从来不知道她的治疗师是否会在同一时间出现该有多焦虑。治疗师永远不要自以为不告知病人，他们也会知道治疗的框架—就算经验再丰富的病人，其上一位治疗师的治疗框架也不会与你一样。我们可以认为框架的各个要素就是“基本规则”。如果你和一个或多个人玩游戏，你需要使用同一套规则，否则你们就无法玩在一起。想象一下，有四个人在网球场上，其中两个人用一组边界线，另外两个人用另一组的边界线会怎样？这可是制造混乱和争吵的不二法门。或者有两个小孩玩飞行棋，一个说骰子掷一次就算数，另一个说可以重新掷，最后俩人保准闹别扭哭鼻子！

框架的要素

框架由许多部分组成—有些是具体的，有些比较抽象，但是它们无一不重大。它们是：
• 角色
• 时间
•环境
•费用
•联系信息
• 发生紧急事件时该怎么做
• 保密
• 关于实习期的问题——例如督导、将治疗内容用于研讨会，等等

角色

根据 Gutheil 和 Gabbard 的注释，界定和交流治疗师与病人的角色是治疗框架的重大组成部分。角色是我们在特定情境下所负有的职责。在生活中的各个方面，我们都扮演着自己的角色。有时我们是儿女，有时我们是周末的访客，有时我们又是病人。当角色定义清晰而且所有的参与者都能接受时，各种情境都会向好的方向发展。在心理治疗中也是一样的。你可能认为治疗师和病人在心理治疗中所扮演的角色是一目了然的，但是实际并没这么简单。首先，不同的心理治疗师扮演着不同的角色。精神科住院医师可能会在当天实施过心理治疗面谈后为病人采血。行为治疗师可能驾车和病人一起去机场治疗飞行恐惧。认知治疗师可能会留家庭作业。这些治疗师的角色都有着些微的差异。

角色的概念可以切分成不同的部分。有职能（function）——这是我们所承担的。你可以认为心理动力学治疗师有许多职能—其中有些我们已经讨论过。以无批判的方式做评价、倾听、共情和理解都是与心理动力学治疗师角色有关的职能。在有些治疗中，治疗师的角色可能还包括其他职能，例如开药、评估药物的副作用、和其他医生或学校员工交流，等等。

这其中有一些职能与责任（responsibility）重叠。责任从字面上讲是一种义务—因此它是指你所做的可以令他人信赖的事情。它们中的有些太显而易见了，似乎特意去提及都有些可笑，但是它们却可以说是最为重大的。

其中包括在什么时候和什么地方你会说你愿意，对空档给予足够的关注，在面谈期间保持清醒，聚焦注意，记住病人告知你的事情，以及切勿偏离治疗框架且不要超出边界。你愿意做到这些事情对病人来说有许多意义—一特别是当有的人在他们的生命中从来没有人对他们如此用心负责时。切记，你要以平均期望水平来做这些事情——客观环境有时会令你迟到，疲倦或遗忘。这才是适度和人性—适用于所有治疗师。在此，这种观点还意味着如果你恪守这些责任和职能，那么当你以良性的方式稍微有所偏差时，你就能了解到更多——关于你自己和你的病人。

例子一位总是很守时的治疗师在一次面谈中迟到了5分钟。

1号病人：我真不敢信任你竟然迟到！目前我只剩下40分钟而不是45分钟了。
治疗师：你为什么会这么认为呢？
1号病人：这个世界不就是这样嘛—每个人都想着如何欺骗你。

由于治疗师已经设置好了框架而且总是很守时，所以他可以利用善意的偏差来了解病人潜在的被压榨假设。治疗师还可以了解到病人对紧紧抓住自我感觉的苛求和无力，期望以此来弥补被“遗忘”5分钟所带来的打击。

2号病人直到治疗师问起才谈及迟到的事情。
治疗师：你都没有提到我今天迟到5分钟的事情。
2号病人：哦，那个啊——没什么——你总是很守时——你肯定是在住院部那边遇到什么紧急的事情吧。

在这里，治疗师了解到病人能够利用人际关系的一般性信息来看待治疗师的迟到，而且获得了病人倾向于把他自己的需要排在最后的潜在信息。

如果治疗师的角色和责任包括倾听、理解和信赖，那么病人的角色和责任就包括出勤、准时、付酬、倾诉和参与心理治疗。治疗中两个人的角色还包括认可什么是适宜的行为与什么不是适宜的。例如，心理动力学治疗是一种谈话治疗，因此身体接触都不是各自角色所包含的内容。

对于病人的角色来说要想到什么说什么，但是治疗师的角色可不能想到什么说什么。病人可以告知治疗师他对治疗师很生气，但是病人不应该粗暴对待治疗师—无论多生气都不行，不应该说带有种族歧视的话语，或者对治疗师进行性骚扰。我们将在后面的部分讨论“边界、边界超出和边界侵犯”。

角色交流

设置框架还包括角色交流和角色期望。虽然交流什么通常依赖于治疗的类型，但这是所有心理治疗中都要做的事情。下面的例子告知我们在揭露式治疗的早期面谈中可以如何进行角色交流：

例子

这里的基本思想就是想到什么说什么，尽可能不要犹豫或修改。
你需要特别注意的事情就是你对治疗的想法和感觉，还有遐想—记得想到什么就说什么哦。我会仔细听并且适时插入一些问题和评语。
由于我们正试着挖掘无意识的内容，而且我们所做的有赖于你跟随思想列车前行的能力，所以当你沉默的时候我也有可能沉默，这只是为了让你进入下一个想法。

对于一位需要从治疗师那里获得支持的病人来说，可能从治疗的早期开始，你说出的关于角色的内容就要有所更改——例如，病人可能需要你讲解面谈的一般结构，但如果你提议他注意自己的幻想或移情的感觉，他可能会感到更混乱—但是即便如此，对角色进行适度的解释依旧是超级重大的。

例子

你应该畅所欲言，不要有心理负担—我们上次见面后你都做了什么，药物治疗遇到了哪些困难，或者你在家里遇到了哪些问题。我会听你说，问问题，做出评语，并且把握我们谈话的方向，确保为你愿意聊的其他话题留出时间。

有时候，病人在治疗中的角色会出现问题。例如，病人时常问我们一些私人问题。如果发生这种情况，我们可以像下面这样解释我们的角色：

病人：为什么我要告知你关于我的所有事情，而我却不能知道你的？
治疗师：你说的对——这就是我们的谈话不同于你与外面人谈话的地方，例如和朋友或同事。这看起来可能有点奇怪，但是情有可原—谈话是关于你和如何协助我们更多地了解你的。刚才我们该论的什么事情让你对于了解我特别感兴趣吗？

承认治疗角色不同于正常的社会角色有助于引导病人进入治疗情境，并且通常也能减轻焦虑。

时间时间是框架中最重大的方面之一。当我们开始进入心理治疗的情境时，我们会专门留出一心一意面对病人的时间。如果你也这么认为，那真是太好了——毕竟还有谁愿意坐45分钟听另一个人讲话呢。虽然如此，病人内心里仍会隐隐希望能得到治疗师无条件或无限制的关照，这可能会给正式规定时间或限制时间带来阻挠。你要坚信，时间限制以及预先决定的固定时间表是对病人的保护，这样有助于你表达出治疗框架中“时间”要素的重大性。如果有一天，治疗师觉得面谈太枯燥了，决定提前结束将会怎样？

如果病人没有来而且也没告知治疗师将会怎样？如果治疗师想要将面谈延长一小时该怎么对病人说？想想之前提到的游戏的比喻，时间限制是规则的一部分—不能由于我们想怎样就怎样，我们必须以保护病人为出发点。

时间框架包括面谈的次数、面谈的日程表（将在什么时候面谈）以及治疗可能的持续时间。对有时间限制的治疗来说，治疗时可以在一开始就告知持续时间（“我们一共将有24次面谈”）；对更为开放的治疗来说，这可能有点困难，但也并非做不到（“心理动力学治疗一般会持续一年以上”）。

在制订日程表时，在思考到你自己的限制条件下尽量灵活一点。每周只提供1~2个小时备选可能有些局促，另外，即便你是实习生也应该知道你的时间是什么样的。你可能会说你的工作时间是朝九晚七或朝八晚六，那么你就不应该占用在此之前或之后的时间。你要根据自己的生活来制订你的日程表，如果你为了迎合某个特殊的病人而更改日程，你的内心毫无疑问也会有些不情愿。你还要知道什么时候你的工作状态最好，如果你不是早起型的人，就不要仅仅由于病人的要求就把面谈定在早上七点。另外，你也可能受到其他工作职责的限制。如果你在制订日程表上有所疑问，那就和同事或督导讨论一下。好多时候，实习生都会屈从于病人在不合理的时间见面—如果你知道自己的限制，可以将其看做对框架的偏离。同样的，日程表对病人也应该是同等合理的。要求病人在上课或上班时间见面通常也是不可行的。如果你的日程表和病人的日程表实在无法契合，那么你可能需要将之转介给另一位治疗师。

准时开始、准时结束也是框架的一部分，也是你应该和病人讨论的内容。

当你说：“我们上午11:00开始，11:45 结束”时，你的意思是即使火车晚点导致病人 11:15来，也依旧要11:45结束。这也体现了框架的重大性。如果病人反对，你可以说对于火车晚点你感到很抱歉，但是面谈的时间就是这些的。而且，你也能通过这种方式来了解你的病人。功能较好的病人即使很失望也能够理解，要求较多的病人可能会认为你应该调整一下日程表来适应他们的生活。这并不意味着你需要超级刻板—如果病人在面谈结束时哭得很厉害，就应该额外给他一些时间调整自己的状态。另外，你还可以精心设计面谈，让病人在规定时间结束时已经做好离开的准备。

环境治疗发生的地点是框架的关键部分。你们不能在公园、咖啡馆或酒吧见面，而要在特别为心理治疗而设计的地点见面。可以是诊所的房间或私人的办公室，都是你的心理治疗“空间”。这表明治疗是一种专门的部署，不是一种社会交际。另外，这对于保护心理治疗、病人及治疗师是至关重大的。就算是在一年中最秀丽的日子，你也不适合说：“我们为何不到庭院见面呢？”病人有理由期待环境的舒服和隐秘。大多数治疗师都有自己的办公室，可以按照令他们感到舒服的方式去布置—家居、灯光和壁画都反映出他们自己的品位——但是一个舒服的环境通常意味着病人不会被治疗师的私人信息所包围。所以，家人和朋友的照片以及明显的私人纪念品对病人来说通常都是过度的刺激。例如，挂上一个人的职业资格证书是适合且必要的，专业证明或者奖状也不错，但是摆着保龄球冠军奖杯或潜水认证书就不合时宜了。

费用

啊，金钱。我们从事心理动力学的经验显示，许多人谈论性比谈论金钱更自在！人们通常羞于提及他们拥有多少钱，他们多希望治疗师免费为他们治疗，而且他们把钱看得很紧—这或多或少是病人不愿谈及费用的缘由。虽然如此，这仍是框架的又一个重大组成部分。另外，这就是心理治疗的现实—通常是一种专业的付费服务。有时，在你的从业过程中，可能会听到病人对你说：“如果你真的在乎我，我就不必为此付费”——实际并非如此。正由于我们在乎我们的病人，并且正尽可能以最专业的方法治疗他们，所以才要坚持收费。另外，我们收费，缘于心理治疗师是一份职业。

有些收费是固定的，而有些需要和病人一起商定。如果是浮动费率的，那么治疗师应该了解病人赚多少钱以及他们每周用于心理治疗的预算。是的，这意味着要询问病人他们赚多少钱以及是否有其他收入来源（信贷基金、可以帮忙付费的父母、保险，等等）。有的病人没什么想法—这正是鼓励他们做出预算商议费用的好时机。当我们以开放和直接的方式讨论这些时，对我们的病人也有着超级切实的协助。有时候，费用讨论的结果是病人无法负担得起——在这种情况下，治疗师可以协助病人找一个他可以负担得起的治疗条件。这是很好的结果。像日程安排那样，当治疗师在了解自身限制的前提下预留必定的灵活性时，通常才会工作得最好。治疗师如果违背了那些限制，很快就会发现他们对其病人会产生极大的怨恨。

一旦费用确定下来了，治疗师就应该和病人交流缴费的时间和方式。

有的治疗师是使用第三方付费系统，有的是使用自助缴费系统—这方面应该加以澄清：

在每个月第一天我会给你一张账单，然后月中我会提醒你给我支票。如果你有保险，需要的一切都会在账单上。

只要沟通过框架的问题，治疗中的偏差就都可以得到处理。不付费的账单应该是不被允许的——应该尽快得到处理。这也许会意味着许多事情——病人可能生治疗师的气，病人可能有反社会的特质，病人可能真的负担不起目前的心理治疗——所有这些都应该得到探查和处理以维护治疗的框架。

联系信息

虽然治疗师应该澄清治疗只限于治疗面谈中；但是有两种主要情况，病人需要在面谈时间之外联系治疗师：①有紧急事件和②传达后备信息，例如需要撤销或更改面谈的时间。治疗师应该以超级直接的方式告知病人：

虽然在日程安排好的面谈中治疗是在此进行的，但是一旦有什么紧急的事情或者你需要撤销或更改面谈时间，你可以通过以下方式联系我……

这些话表达出了如何联系你以及联系你的正当理由。因此，如果在治疗框架之内，病人不应该打电话过来只是为了“打个招呼”或者“联络感情”。比较脆弱的病人可能会在面谈间隙频繁打电话，特别是在治疗的早期。这可能是由于他们自我抚慰的能力还很有限，任何情绪困扰都像是四级火警，或者由于他们想在面谈之间有和你保持联系的感觉。在某些情况下，在面谈之间提供一些额外的支持或给病人额外的时间可能是可以的。与此同时，你的终极目标是协助病人发展出接纳情感并坚持到亲自对你说出来的能力。对治疗师来说，这些做起来并不那么简单，如果有任何疑问，不要迟疑，请征询督导的提议。

目前是电子邮件、短信和手机的时代——这些都不是特别适合治疗师和病人的联系方式。电子邮件在保密性上有局限，而短信和手机更适合于社会交往。另外，专业的框架要求有限制。如果病人给你发电子邮件是为了要更改日程，那么又该如何阻止他给你发他感兴趣的报刊文章或者他喜爱的博客链接呢？如果病人找到了你的电子邮件地址并发信给你（这并不难，特别是对于学生来说），那么不要通过电子邮件回复他——如果事态紧急，可以打电话，否则就在下次面谈时再讨论邮件的内容。在治疗的早期，你可以反复重申治疗的框架——如果这种事情在较晚期的时候发生，你可以找出他们觉得需要发电子邮件的缘由以及了解到他们是如何操作的。你应该将一个电话专门用于工作，另一个电话专门用于私人事务。另外你还应该为病人设置一个语音信箱，留下个人信息以及遇到紧急情况时该怎么做的提示。看下面的例子：

您进入了约翰，杜伊医生的语音信箱。请留下您的姓名、来电日期和时间以及您的电话号码—即便您认为我有您的电话号码——我会尽快给您回复。如果事态紧急，请挂断并拨打报警电话或离您最近的急救中心电话”，那里的医生会联系我。

有的治疗师根据其营业范围可能觉得他们不需要上面留言中的最后一句话，但是它对于身处学术界的实习生来说通常是超级有用的。你可以和同学及导师讨论这个问题。

发生紧急事件时该怎么做

前面顺便提到了，讨论发生紧急事件时该怎么做通常也是设置框架的重大一部分—特别是病人有做出自我伤害行为的危险时。如果你和你的病人在开始时就讲好了遇到紧急事件时他们该怎么做，你就可以只当一个治疗师。最好的办法可能是让病人拨打报警电话，或者如果有条件，就亲自去最近的急救中心。他们可以在那儿给你打电话。不要妄图以一己之力通过电话来掌控紧急情况。

保密

框架的另一个部分是告知病人这是保密的治疗。如果你正处于实习期，可能要稍做修改，但是这些修改也只是以学习培训为目的。你应该告知病人：治疗是保密的，这是框架的一部分，而且你必须坚持到协议的最后。

你可能会在治疗室里听到一些超级有趣的事情——能让晚宴上的客人听得入神的故事——但是请抵制住诱惑！有人说，这里有六度分隔理论，但是有时可能只要两度。假想一下，你告知的人可能是你的病人失散多年的姐妹，这可是典型的违反框架的情况。你的病人可以将治疗情况随心讲给别人听，但是你不能。即使要说，你也只能与督导或偶尔与同事讨论该案例。同事辅导是你职业生活的重大组成部分，特别是在你培训完成后。在同事辅导中，你必须保持严肃且专业的态度——通常不需要提到被试的名字。当你把案例写下来用于公开时，可以像Gabbard 声明的那样“进行伪装或得到知情同意”’。在专业报告中也要遵循上述原则。

督导和实习期问题

如果你还是实习生，那么病人应该知道你还在实习的状态。你将和督导进行讨论是框架的一部分。没有理由去隐瞒这些。如果你是病人而你的治疗师是实习生，你可能还会因他有个督导而庆幸。但是，这也意味着你会不时和另外的人讨论病历。作为实习生，你可能被要求在治疗中录音，这将成为框架的另一个部分。你应该和病人协商并获得知情同意。实习生常常担心这些框架问题会惹恼病人；但是事先讲明可以让大多数病人释怀，而进行到中途才被病人知晓会更令他们生气。下面的例子是如何与病人讨论这方面的问题：

你知道，我们居民诊所的所有治疗都是免费的。这个诊所里所有的治疗师都是心理学的实习医师——也就是说我们已经从学校毕业了，正在成为临床心理学家。作为我们训练的一部分，我们要将对病人的治疗工作与上级督导进行讨论。你和我将会在未来几周的某一时间和一位督导见面。这是对于治疗师超级有协助的会诊，同事也可以协助我更好地学习面谈和心理治疗。

正如我们在知情同意相关内容方面所讨论的，不要怕承认自己是实习生的身份。这就是你，也是你应该让病人知道的。你对此的坦白有助于维系治疗关系。

下面的例子是关于框架设置的对话：

治疗师：所以目前我们知道了我们将要一起努力，那么让我们谈谈我们怎样以及什么时候见面吧。前面已经说过，我觉得每周见面两次比较符合我们设定的目标，我周三上午的9点或10点以及周四下午的2点或3点应该有时间。
病人：早一点的时间比较适合我。
治疗师：好的——我们的面谈每次45分钟，地点就在这个办公室。如果你需要在两次面谈之间找我，你可以打我办公室的电话如果我在见病人的话通常不会接电话，但是我会尽快给你回话的。在周末的时候，我上午下午都会查看电话。诊所的收费标准是每次面谈90美元，并且一旦我们制订好日程表，我们就会开始计费，即便你没来。
病人：为什么？
治疗师：嗯，日程表对你是完全公开的，这样你始终知道什么时候是否能来西谈。这就好像你已经租用了这些面读。如果你选择不来，那是你的权力——轮不到我来问你为什么不来或者批评你不来的理由并不充分。如果你事先知道某次不能来，我可以撤销掉，这样你就不必为此付费了。
病人：好的，清楚了。费用是一次一结吗？
治疗师：是的——每周你来之前可以到诊所前台付款。
病人：在面谈中你会讲话吗？我的朋友有个治疗师从来不讲话。
治疗师：当然，我们都要讲话的。但是有的时间是属于你的，谈谈对你来说很重大的事情。我会听，而且我会鼓励你多说、问问题，帮你理解你的想法和感受。

注意：如果治疗师要以揭露为主，可能还要补充说：

由于我们的目标是找到你意识之外的想法和感受，所以最好的方法就是想到什么说什么。你应该尽最大努力去做——在你的感受、幻想以及与治疗有关的事情上聚焦一切注意力。

就这样，病人了解了框架的许多方面—一时间、见面地点和费用。

病人常常会对某些地方有疑问，所以你可以提前想好如何解答。如果你对于框架背后的原理理解得很好，那么在向他人解释时也会很轻松。

边界、边界超出和边界侵犯

正如你所看到的，所有治疗都有框架，并且所有好的治疗都始于轮廓清晰的框架。一旦设置好了框架，偏离了框架就会很明显。边界（boundary）可以定义为适当行为的界限”，因此偏离框架就超出了边界。有些边界超出是良性的，而有些不是。Gutheil 和 Gabbard 认为，良性边界超出（benignboundary crossing）是指“偏离了惯常的言语行为，但是其最终效果有益于治疗并且对病人没有伤害。”例如，在治疗室外的路上伸手去扶摔倒的病人所发生的身体接触，或者拥抱得知孩子去世的消息后伸出手想要被环抱的病人。针对“9•11”事件后的一项精神分析师行为研究指出，被调查的大多数分析师都有某种类型的良性边界超出，例如少量的自我表露，以及提出提议协助处理事件所带来的创伤。

有时候，我们会有意识地良性边界超出（当病人在平复心情时为他们多留出几分钟的时间，为了病人的难处而委屈自己调整时间表），有时候我们会在后来才意识到（例如，在督导中）——无论如何，这些都可以和病人一起讨论。例如，你突然意识到自己忘记告知病人你两天之后就要休假了，于是你可以对病人说：“你是对的，我应该更早知会你的。这是我的失误。你能对此谈谈你的想法吗？”你可以承认自己的错误，但是也要允许病人表达他对此的感受。

从另一方面，Gutheil 和 Gabbard 还提出了边界侵犯的概念，即指“明显伤害或剥削病人”的越界。例如，与病人交往，与病人有身体接触（非握手），收病人的礼物或送病人礼物，在奇怪的时间约见病人（如，星期六晚上九点）或者在不适宜的地点约见病人（咖啡馆、酒店等）。这一领域的大多数研究者都认为，频繁的边界超出和边界侵犯之间存在着“滑坡效应”。因此，虽然边界超出是良性的、人性化的，并且甚至对治疗有益，但是当发现你对特定的病人时常有边界超出时，就必须要反思——可以自己或者和督导一起反思。

你的原始框架是超级关键的—无论对治疗的健康发展还是对治疗师和病人的安全。如果身处实习期的你开始“设置框架”，那么这将成为你未来职业生涯中实践的根基。