大部分医院实施无纸化管理，在就诊时当时不会给患者病历。而医院能查看病历是否被打印过，打印过几次，如果你一次都没有打印过病历，一旦发生医疗纠纷，那么医院极有可能会篡改病历。

电子病历封存的保姆级别教程

病历打印情况参考图

因此发生医疗纠纷，应第一时间带上身份证（或其他有效证件）要求医院封存病历，固定好证据。防止病历伪造篡改。

患者要求医院封存电子病历，医院可能会告知患者，电子病历不需要封存，住院的才需要封存。由于在院方，默认修改痕迹不属于病历，只需要将最终版本打印给患者。或者以各种理由拖延时间，给篡改病历争取机会。

大错特错，电子病历也是要封存的，修改痕迹属于电子病历。

以下展开进行全面分析。

一、为什么要封存病历，缘由与重大性

明确责任：病历详细记录了患者的病情、诊断、治疗过程以及医务人员的诊疗行为等。通过封存病历，在后续的医疗事故技术鉴定、医疗损害责任鉴定或司法审判中，可以依据封存的病历资料，准确判断医疗行为是否符合规范，医疗机构和医务人员是否存在过失，从而明确责任归属，公平合理地解决医疗纠纷。

二、患者有权查阅复制病历配合封存病历是医院的义务

1、根据《医疗纠纷预防和处理条例》第十六条　患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料。

患者要求复制病历资料的，医疗机构应当提供复制服务，并在复制的病历资料上加盖证明印记。复制病历资料时，应当有患者或者其近亲属在场。医疗机构应患者的要求为其复制病历资料，可以收取工本费，收费标准应当公开。患者死亡的，其近亲属可以依照本条例的规定，查阅、复制病历资料。

2、根据《电子病历应用管理规范(试行)》　第二十一条 医疗机构应当为申请人提供电子病历的复制服务。医疗机构可以提供电子版或打印版病历。复制的电子病历文档应当可供独立读取，打印的电子病历纸质版应当加盖医疗机构病历管理专用章。

第二十二条 有条件的医疗机构可以为患者提供医学影像检查图像、手术录像、介入操作录像等电子资料复制服务。

3、根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》第五条 医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。

三、什么是电子病历，电子病历包括哪些

1、《电子病历应用管理规范（试行）》第三条规定：“电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。”

　第二十八条　本规范所称电子病历书写是指医务人员使用电子病历系统，对通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。　

2、《病历书写基本规范》第一条规定：“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。”

四、电子病历封存步骤及要求

1、《电子病历应用管理规范(试行)》第二十三条　依法需要封存电子病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人双方共同在场的情况下，对电子病历共同进行确认，并进行复制后封存。封存的电子病历复制件可以是电子版；也可以对打印的纸质版进行复印，并加盖病案管理章后进行封存。　

　　第二十四条　封存的电子病历复制件应当满足以下技术条件及要求：　

　　(一)储存于独立可靠的存储介质，并由医患双方或双方代理人共同签封；　

　　(二)可在原系统内读取，但不可修改；　

　　(三)操作痕迹、操作时间、操作人员信息可查询、可追溯；　

　　(四)其他有关法律、法规、规范性文件和省级卫生计生行政部门规定的条件及要求。　

2、医患双方清点完病历后，应将病历资料放置于档案袋中，如病历资料较多也可将所有病历资料放置于纸箱中。放置完成后，使用专门的病历封存条对档案袋或者纸箱进行封存，封存条应尽量粘贴在档案袋或者箱子各个开口处，由医患双方在封存条处签名或者盖章，如是全部的完整病历，写上已封存全部完整病历，并对封存后的外观进行拍照记录，防止医患一方单独启封看不出痕迹。

五、操作日志属于病历的详细法律法规

1、什么是操作日志

前面提到操作痕迹、操作时间、操作人员信息，在电子病历系统中叫做操作日志，即医务人员对病历进行修改的内容、修改人姓名、修改时间

《电子病历应用管理规范(试行)》第十四条　电子病历系统应当对操作人员进行身份识别，并保存历次操作印痕，标记操作时间和操作人员信息，并保证历次操作印痕、标记操作时间和操作人员信息可查询、可追溯。　

2、操作日志的查看方式

在电子病历系统中

形式一：通过鼠标悬停点在每句话上面，显示出操作日志，见下图

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形式二：点开操作日志，界面显示出修改内容，见下图

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2、操作日志属于病历的法律解释

1、《病历书写基本规范》第一条规定：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第七条规定第一款规定：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

2、《电子病历应用管理规范（试行）》第十四条规定：“电子病历系统应当对操作人员进行身份识别，并保存历次操作印痕，标记操作时间和操作人员信息，并保证历次操作印痕、标记操作时间和操作人员信息可查询、可追溯。

总结：根据上述规定，病历是医疗过程中相关资料的总和，不管是原记录的内容还是修改的内容都是在医疗过程中形成的，应当都属于病历的一部分.正由于都属于病历的一部分，第七条规定第一款规定：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。电子病历只是以不同的载体记录病历，应该同理。因此、患者有权查阅、复制包含病历修改记录以内的一切电子病历资料。

第七款规定是适用纸质病历，目的是确保纸质病历在修改时保持可追溯性和完整性，防止人为篡改病历内容。对于电子病历的修改，同样需要遵循类似的原则，但其操作方式不同。

不管是纸质病历还是电子病历，患者都有权查看与自己健康相关的修改记录。修改病历的记录必须在病历中留有痕迹，包括修改的内容、修改的时间和修改者。这是患者的知情权，目的是让患者了解自己病历的修改历史，以便在后续医疗过程中能够对自己的健康状况和治疗过程有清晰的了解。

解读1、病历内容的修改记录：

指对患者病历中实际治疗记录、诊断、医嘱等内容的修改。例如，医生修改了诊断结果、治疗方案或其他医疗记录时，这些修改会留下痕迹，包括修改时间、修改人、修改内容等。这些内容是直接与患者的健康信息相关的，患者当然有权查看这些内容的修改记录，由于它们直接关系到患者的治疗过程。

医院和医生在修改病历内容时需要保留原记录并标明修改痕迹，这是为了确保病历的完整性和透明度，防止误诊或医疗过错。因此，患者有权查看这些内容，确保自己的病历记录没有错误或不当修改。

根据《医疗纠纷预防和处理条例》第十六条，患者有权查阅、复制其病历资料，包括涉及治疗、诊断等信息的修改记录。虽然这一条款没有明确规定修改记录必须直接提供给患者，但从知情权的角度来看，患者无疑有权了解自己病历的完整信息，包括病历中所有的修改和操作记录。

解读2、法律并未区分纸质病历与电子病历的修改记录

虽然《病历书写基本规范》第七条是针对纸质病历的规范，但这并不意味着修改记录的保存和可追溯性在电子病历中就可以忽视或者不适用。由于：

修改记录的保存和可追溯性是为了确保病历的真实性、完整性和透明性，这是所有病历形式（无论纸质还是电子）应遵守的基本要求。

电子病历系统的操作痕迹（修改记录）同样属于病历管理的一部分，只是形式上通过信息系统进行保存，但修改痕迹依旧是病历的一部分，应该对患者开放查阅。这是法律和管理的统一要求。

解读3、患者有权查阅所有与自己医疗相关的资料

根据《医疗纠纷预防和处理条例》第十六条，患者有权查阅、复制病历资料，包括医嘱单、化验单、医学影像等病历资料。虽然该条款没有特别提到修改记录，但其核心理念是患者有权查阅所有与自己医疗相关的资料，这自然包括了修改记录。