一审判决有重大缺陷，上诉？

应当说，一审法院虽然没有对监控录像进行审核认定，但基本查明了本案主要实际。不过，一审判决对于导致部分病历资料不真实的缘由及其行为定性明显步入歧途，从而导致一系列适用法律错误，应当提起上诉吗？

一、一审法院判决被告承担因部分病历资料不真实导致鉴定不能的责任畸轻，原告不应承担由此造成的任何责任。

本案医疗损害鉴定不成的主要缘由之一就是部分病历资料不真实。部分病历资料不实则导致整个病历存疑。如一审判决所言，“两家鉴定机构认为鉴定材料存在不真实的情况”。其退案理由为被告提供的病历资料真实性被一审法院认证后认定部分不予采信，故按照《司法鉴定程序通则》第十五条(二)“具有下列情形之一的鉴定委托，司法鉴定机构不得受理：发现鉴定材料不真实、不完整、不充分或者取得方式不合法的”之规定不予受理。尤其值得注意的是，该规定效力同样及于其他所有的司法鉴定机构。被告病历资料存在不真实对本案鉴定和诉讼具有决定性和终局性。实际上，在部分病历资料的真实性被一审法院否定的情况下，已无任何司法鉴定机构有权对本案进行鉴定，否则就违反该通则的禁止性规定。即使有司法鉴定机构作出鉴定，人民法院也不应当予以采信。

一审法院依部分病历资料不实导致鉴定不能进行归责，有法可依，原告没有异议，但分配责任时则脱离了本案实际和法律规定。一审判决被告对此仅承担“必定的责任”（即约10%）明显错误。病历资料完全由医疗机构单方面制作，被告当然应当自行承担其病历资料不真实导致鉴定不能的全部责任。

二、一审判决以因本案未行尸检导致鉴定不能对医患两方进行归责和分配显然不当，不符合本案实际和有关规定。

本案医疗损害鉴定不成的主要缘由之二就是未行尸检。然一审判决按三家鉴定机构以此理由退案从而导致鉴定不能进行归责和分配显属不当。我国尚无强制尸检的规定。按照《医疗事故处理条例》第18条“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检”之规定，原告从未对死因提出异议，一审中原告认可被告出院诊断（死因），因此本案不属于“医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议”的情形，故以本案未行尸检导致鉴定不能对当事人进行归责于法无据。

退一步讲，即使按此归责和分配，如一审判决所言，“被告作为专业的医疗机构，在患者死亡后未向原告告知有关尸检的规定”，即未履行法定告知义务，但判决被告对此仅承担“必定的责任”（即约10%），反而以“原告未主动要求尸检，在死者安葬后才提出异议，此时已不具备尸检的条件”为由，判定原告承担主要责任。该理由实在过于牵强。

客观地说，作为非医疗专业的患者近亲属，对诊疗行为及其过错有一个逐步了解和认识的过程，而且，除非有特别明显异常，民间包括患者近亲属对尸检还是相当忌讳的。当时原告无从及时、全面知悉患者诊疗信息，加之被告又在极力掩盖诊疗过错，亦未告知有关尸检规定的前提下，悲痛中的患者近亲属很难注意到该问题。因此，一审法院苛求患者近亲属主动要求尸检进而要承担尸检不能的主要责任，有失公允，有悖于本案实际情况和法律规定。

三、一审判决将原告伪造、篡改病历资料定性为制作病历“不严谨”明显错误，且导致错误适用有关法律规定。

（一）被告已构成伪造病历资料。

一审中原告对病历资料大量内容的真实性提出异议。病历资料制作草率，充斥着错漏和不实之处，如未告知患者病危、胡乱填写患者信息等等，原告已逐页批注（见一审判决第14页至29页）。其中有的或许可以勉强用不严谨来解释，有的则属诊疗实质性问题且具明确目的性，再以所谓不严谨加以界定就十分荒谬。一审判决认定部分病历资料不真实，那么，病历资料不真实究竟是制作病历不严谨所造成还是伪造、篡改病历资料所致？对其准确界定不仅事关行为性质，还直接关系到能否正确适用有关法律规定。

一审判决认定不真实的诊疗记录有：1、时间2022-02-27 00:10，吸氧3L/min;2、时间2022-02-27 01:06，吸氧3L/min;3、“家属放弃抢救”；4、条码号2202270002000血清检验报告。就不真实认定而言准确无误。不过令人不可思议的是，一审判决将以上虚假记载病历内容和出具虚假报告定性为“被告制作的病历过程中存在不严谨的地方”，将病历制作与真实诊疗活动完全割裂开来。不过制作病历不严谨岂能与伪造病历资料在性质上混为一谈。

《病历书写与管理基本规范》（2022年版）第1条要求病历书写“应当客观、真实、准确、及时、完整、规范”。病历不仅是记载，而是赖以还原真实诊疗活动的主要证据，因其记载的所有诊疗行为都关系到患者的生命安全和身体健康。为患者输氧、为输血用检验报告和家属是否放弃抢救患者均属抢救诊疗实质性措施或必须取得患者近亲属明确同意的事项。输氧、检验属应作为而未作为。至于虚构“家属放弃抢救”更是到了目无国法、伤天害理的地步。因此，一审判决认为被告虚假记载以上诊疗内容不构成伪造病历资料完全错误，记载病历资料背离实际无中生有就是不折不扣的“造假”，毫无疑问已构成伪造病历资料，而且还是其诊疗活动的真实写照。

（二）被告已构成篡改病历资料。

一审判决认定被告有两份不一致的《出院证明书》并确认其真实性，原告对此无异议。但是两份真实却不一致的《出院证明书》不等于其载明内容真实、改动内容意思未发生重大变化。

一审法院认为被告出具了两份不一致的《出院证明书》但不构成篡改病历资料是错误的。第一，输血与输血准备两个概念截然不同，两份证明书均将输血准备不实记述为输血；其次，是否已经采取相关治疗措施（包括抑酸补液、止血、输血）不影响对篡改行为判定，何况已确认未输血（见一审判决第45页倒数第10行）；再次，被告存档的《出院证明书》删除原《出院证明书》125个字的重大内容；最后，删除中间内容后文意发生重大改变，变更了真实诊疗过程，将救治患者时间、措施从当日夜间提前至中午。改动目的旨在掩盖漏诊漏治、贻误救治并最终导致患者死亡的实际。据此，以上所述被告的行为毫无疑问构成篡改病历资料。

根据前述实际与论述，本案被告虚假记载护理记录、出具虚假检验报告和刻意改变《出院证明书》意思的行为绝非病历制作不严谨可以造成，恰恰是被告伪造、篡改病历资料才导致病历资料不真实，由此暴露出本案诊疗过程中被告及其部分医务人员严重不负责任的真实情况。一审判决强行将以上恶劣行为轻描淡写地归咎于制作不严谨，则无异于放纵诊疗活动中的“造假”行为，于医患双方、于社会有百害而无一利。被告无视法律法规，对病历资料记载的抢救过程弄虚作假，性质恶劣，无疑已构成伪造、篡改病历资料。

（三）一审判决由原告承担举证不能的不利后果错误，本案应当适用过错推定和举证责任倒置有关法律规定。

一审法院认定的不真实病历记载、报告反过来证实被告实施了长时间未为病危患者输氧抢救、未及时出具输血用检验报告和未经患者近亲属同意擅自放弃抢救等损害行为，且患者已死亡，那么，以上损害行为与损害后果之间是否存在因果关系呢？当时被告对患者主要诊断为急性上消化道出血、失血性休克，救治措施予继续输氧和“抑酸补液、抑酸止血和抢救输血”（实为准备输血）。急性上消化道出血引起失血性休克得不到输氧必然会快速加重病情。验血报告出具不及时必然导致输血延误或错误（原告预定输血时间为2022-02-27 02:00，实际上超过一个多小时后血袋才送至病房，见一审判决第28页倒数第2、5行）。而擅自放弃抢救则必然导致死亡结果的发生。因此，被告的诊疗损害行为与患者死亡后果之间存在必然的因果关系。

被告虚构“家属放弃抢救”，证明其擅自放弃抢救，明显违反我国民法典第1219条“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者近亲属说明，并取得其明确同意”之规定。虚假记载护理记录，证明当值护士未遵医嘱为患者输氧，显然违反《护士条例》第16条“ 护士执业，应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定”。出具虚假检验报告和刻意改变《出院证明书》重大意思的行为，则必然违反《中华人民共和国医师法》第24条“医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写病历等医学文书，不得隐匿、伪造、篡改或者擅自销毁病历等医学文书及有关资料”之规定。而且，以上行为还同时构成伪造和篡改病历资料。

鉴于上述实际及其违法性，本案应当适用我国民法典第1222条“患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；……（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料”之规定，推定被告有过错；并适用民法典第1165条“行为人因过错侵害他人民事权益造成损害的，应当承担侵权责任。依照法律规定推定行为人有过错，其不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任”之规定，由被告举证证明自己在医疗活动中没有过错、诊疗行为与损害后果之间不存在因果关系。如果被告不能证明自己没有过错的，就应当承担全部医疗损害赔偿责任。可见，一审法院错误适用一般举证责任规定判定原告承担举证不能的不利后果明显错误。本案应当适用特殊举证责任规定即举证责任倒置的规定，由被告承担举证不能的不利后果。

四、案涉监控录像应适用《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第95条认定原告的主张成立。

对于案涉重大证据监控录像，一审判决未予审核认定颇为不当。被告缺乏基本诚信，在一审诉讼活动中大肆编造特定时段的诊疗活动。本案应当适用《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第95条 “一方当事人控制证据无正当理由拒不提交，对待证实际负有举证责任的当事人主张该证据的内容不利于控制人的，人民法院可以认定该主张成立”之规定予以认定。监控录像足以证明被告在患者病危约88分钟里没有任何医护人员进入病房履职，给患者安装的心电监护仪也完全形同虚设，连患者心脏骤停都是患者近亲属凭肉眼发现后跑到办公室喊叫医生开始抢救（被告对该实际予以确认。见一审判决第37页第12行）的实际。

第一，控制证据的被告拒不提交该证据无正当理由，第一，患者死亡后第17天原告到被告处要求复制或由洪雅县卫生健康局提取该证据时，被告未提录像头损坏，仅称此事需请示领导、咨询律师。第二，被告在收到提取监控录像要求5个多小时后才称监控事发区域的三个录像头损坏。第三，被告截止今日未提交摄像头损坏的相关证据。第四，原告提交的监控室照片证明监控视频能够看清事发区域人员走动情况。其次，约88分钟里没有任何护理记录，与该时段无医务人员进入病房完全吻合。再次，对待证实际负有举证责任的原告主张该证据的内容不利于控制人。最后，监控录像属特殊证据的审核认定问题，与一般举证责任分配无关。

目前，本案已提起上诉。

附：一审判决书（下）

三、请求理由:

原告认为被告在诊疗、护理活动中延误治疗、误诊漏诊和玩忽职守，存在重大过错并导致患者死亡，应当承担全部医疗损害责任，主要理由如下:

(一)门诊接诊医师让患者家属自行联系住院床位，贻误高龄急诊患者诊疗时间约2个小时，系造成患者死亡的初始缘由。从门诊接诊医师医嘱患者住院却又要求家属自行联系床位开始到转送患者至被告二院区，被告延误急诊患者诊疗时间约2个小时。患者未得到急救处置且被迫停留在院坝，病情持续加重。被告拒不为高龄急诊患者提供生命绿色通道，严重违反《执业医师法》第二十四条“对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治;不得拒绝急救处置”、《医疗机构管理条例》第三十一条“医疗机构对危重患者应当立即抢救”的规定;违反《医疗质量安全核心制度要点》(国卫医发(2018)8号)第一项关于首位接诊医师(首诊医师)“在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理”、“保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性”、“首诊医师应当作好医疗记录,保障医疗行为可追溯”首诊负责制度等规定。此外，被告没有向患者家属提供门诊病历资料。

(二)当日13:10患者入院到23:00近10个小时里，被告在知悉患者中度贫血、尿素增高和较长时间肠胃不适的情况下，没有履行诊断的谨慎注意义务，未作检查查找病因，造成患者急性上消化道出血漏诊，系最终导致患者死亡的根本缘由。被告对患者入院初步诊断:“1、冠心病、心房扑动、心力衰竭; 2、脑梗死;3、2型糖病;4高血压病”。出院诊断:“主要诊断:急性上消化道出血。其它诊断:失血性休克、重度贫血”。两种诊断区别极大，互不相关。原告认可被告对患者的出院诊断。从门诊接诊到入院初步诊断再到发现患者上消化道出血，其间起码经过了逾 12个小时。治疗方案由予“补液、营养脑细胞”到予“抑酸补液、抑酸止血”中间更是经历了逾 10 个小时，被告存在重大过错。1.《长期医嘱单》显示被告某某某医师(包括签名为某某某和某某某医师的医嘱)当日13:19-14:52之间就按初步诊断完成了“补液、营养脑细胞”治疗的所有医嘱，此后再无新医嘱。此时还有其开具的《洪雅县中医医院(二院区)CT 诊断报告单》《洪雅县中医医院(二院区)彩色超声波报告》、肿瘤抗原等检测结果未出。一直到患者第二次便血，某某某医师才医嘱“抑酸补液、抑酸止血”。此时患者消化道出血漏诊时间近 10 小时。2.患者入院时某某某医师要求进行的血常规、生化检查等大部分检查报告在2022-02-26 15:00前取得，头颅CT、心脏彩超报告单在15:00取得，最后一份报告单(肿瘤抗原等)也于17:32:24取得。但被告没有对各项检查、化验结果及时汇总分析，及时修正初步诊断及对症治疗方案,造成患者入院病因上消化道出血漏诊状态持续到当晚 23 点。3.自动-静脉全血-CBC+DIFF检验单(13:48:20取得)测得患者血红蛋白浓度值为 69g/L，属中度贫血。该数值显示患者严重失血，而中度或重度贫血也可能有明显的心悸、乏力等心衰症状。血常规检验单(14:16:51 取得报告)显示尿素增高为 19.68，此为判断上消化道出血一重大指标。排除外伤引起的失血后，结合患者近 2、3 个月肠胃不适、服用大量胃药的情况，发病病因明显指向消化道出血。不过，被告未作检查，使患者失去近9个小时的最佳救治机会。4.因患者家属反映患者吞不下药物、水和颈项痛，夜班主管医师某某某于18:55嘱中流量输氧，此后直至23:53亦无其它医嘱和检查要求。5.虽被告说要“查找贫血缘由”(见《死亡病例讨论记录》)，但显然对患者中度贫血、患者较长时间肠胃不适并服用大量胃药等情况没有秉持合理的谨慎注意义务，也未作检查。

(三)患者第一次血便后值班医师“未作特殊处理”，延误治疗时机;第一次抢救后被告没有再为患者输氧，加重了患者病情。1.患者第二次血便后某某某医生嘱输液、输血，输血的临时医嘱时间为2022-02-26 23:53-23:59，并未等待血常规复查结果出来(2022-02-27 01:16:41打印)。如果在第一次血便后作同样处置，则时间提前约 40分钟以上。2.患者由于上消化道出血造成血氧饱和度下降，心脏不适，呼吸困难，应予输氧治疗。不过在第一次抢救患者心脏恢复跳动后被告竟然没有再予患者氧气吸入，且一直持续到第二次抢救。值班护士某某某在护理记录单上作出的 2022-02-27 00:10 之后的两次吸氧记录均为虚假记录。

(四)第一次抢救后的输液过程中，患者昏迷中躁动不安，持续大力挥动手臂约30余分钟，且陪护家属两次主动要求值班医师和护士前来察看，但被告未作处理，加大了患者的痛苦和病情危重程度。抢救后输液不久，患者反应强烈，持续大力挥动手臂，痛苦异常，病情危重。在患者家属请求下，值班医师和护士先后来到病房查看，不过仅说是病人烦躁,均未为缓解患者的痛苦和激烈反应采取任何措施。

(五)从2022-02-27 01:06至02:34的88分钟里，患者一直处于完全无医师、护士监护状态，致使没有及时发现患者生命体征恶化，错过了心脏骤停黄金抢救时间，系造成患者死亡的直接缘由。第一次抢救结束后，患者病情危重，护士遵医嘱为患者安装了心电监护仪。患者已不能说话、睁眼，一直处于昏迷状态。在患者家属喊叫医生前来抢救前的 88 分钟里，值班医师、护士再未进过患者病房，完全放任不管，置患者生命安全于极度危险之中。1.按《综合医院分级护理指导原则》第八条病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者的规定，可以确定为特级护理。患者陷入昏迷第一次抢救恢复心跳后，病重危重，医嘱予心电监测及血氧饱和度监测(2022-02-27 00:10 许)，应属特级护理对象。88分钟时间里,被告没有执行“严密观察患者病情变化,监测生命体征”、“根据患者病情,正的确 施基础护理和专科护理实施安全措施”、“保持患者的舒服和功能体位”、“实施床旁交接班”等规定，存在玩忽职守的重大过错。约凌晨1点，值班护士被患者家属请进病房为患者重新连接心电监护仪腰部接头，此后到 2022-02-27 02:35 被告值班人员再未进入病房。病历从 2022-02-27 01:06至2022-02-27 02:44时段亦无任何护理记录。2.约凌晨2点前后,患者家属专门先后两次分别告知值班护士、医生病人可能睡着了。被告无一人前往查看患者生命体征，未尽合理的专业谨慎义务。3.从2022-02-27 01:06至2022-02-27 02:44期间，心电监护仪完全成了摆设，无任何查看、护理监测事项记录，包括患者的心电监测及血氧饱和度监测等生命体征记录。被告未明确告知患者家属病危和讲解监测注意事项。被告值班人员在患者生命垂危的关键时刻连病房都未进入。患者持续处于完全无医师、护士监护状态，以致于没有通过检测设备及时发现患者生命体征逐步恶化，失去心脏骤停黄金抢救时间,系造成患者死亡的直接缘由。

(六)第二次心肺复苏被告未予患者人工呼吸或采取替代措施，按压患者胸部约20分钟，未使用心脏除颤仪，致患者失去最后抢救机会。在患者生命垂危的最后时刻，听不到心电监护仪发出声音，被告毫不知情。患者家属通过耳听目测都发觉异样、心电监护仪显示“心脏骤停”喊叫医生到场抢救。值班医师侧立在患者床旁按压患者胸部，没有对患者实施人工呼吸或者采取其它替代措施，心肺复苏过程中未见心脏除颤仪使用，心肺复苏术进行约20余分钟后告知家属患者去世，导致患者失去最后抢救机会。

(七)被告存在篡改、伪造病历记录的行为。

被告实施了如下篡改、伪造病历资料和记录的行为:1.被告提供病历资料中的《出院证明书》文字比为患者家属出具的《出院证明书》文字减少 125 个字，旨在掩盖被告直到夜间患者便血后才予“抑酸补液、抑酸止血”实际和抢救经过，属于篡改病历资料。2.伪造病历第 19 页–《洪雅县中医医院检验报告单》(血清、常规)。报告单上的样本申请、采集及接收时间分别为2022-02-27 09:07:53、09:07:53和09:08:04。此时距患者死亡已超过6小时。3.《护理记录单》里2022-02-27 00:10之后的两次吸氧记录系伪造。第一次抢救患者恢复心跳后未再输氧。4.《护理记录单》记录向患者家属讲解心电监测及血氧饱和度监测相关注意事项以及“嘱家属加强陪伴，严格卧床休憩，予床栏保护”系伪造。5.《护理记录单》里“患者心电监护示心率下降，血压测不出，通知值班医生某某某”记录系伪造。从2022-02-27 01:06至02:34的88分钟里，护士没有进入过病房。6.《护理记录单》里“家属放弃抢救”记录内容系伪造。某某四未以任何方式作出该意思表明。以上行为符合我国民法典第一千二百二十二条规定的推定医疗机构有过错的情形。综上所述，无论是患者家属、陪护人员亲历的患者诊疗护理实际经过，还是被告提供的患者病历材料，均能够充分证明被告在诊疗、护理活动中严重不负责任，未尽到合理的审慎注意义务和遵循有关医疗规范，存在重大过错。首次抢救患者前，延误诊治、误诊漏诊，未查明发病缘由即草率医治;忽视患者家属所述肠胃不适和检查、化验结果揭示的重大疑问，未明确病因、对症施治;首次抢救患者后，没有继续为患者输氧，没有对患者输液后的强烈反应采取适当措施，尤其是在患者病危期间不尽值守。正是被告在诊疗、护理过程中存在诸多重大过错行为(包括作为和不作为)，严重违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，一再错失诊断和对症救治患者的宝贵机会,从而造成患者病情不断加重，导致患者死亡结果的发生，且诊疗过错(行为)与损害后果之间具有必然的因果关系。毋庸讳言，患者本来患有高血压、糖尿病、冠心病、心脏病等老年基础病，但均非当日送医入院、危及生命病因，以上基础病与此次所患疾病——出院诊断的急性上消化道出血并无因果关系，更与患者的死亡没有因果关系。为维护原告合法权益，特提起诉讼。

被告洪雅县中医医院辩称，患者某某某因“反复心悸乏力1月，加重1天”于2022年2月26日到被告处住院治疗，2月27日02:30出现心跳减慢，02:34 呼吸心跳停止，立即予以心肺复苏，肾上腺素、阿托品强心。效果欠佳，02:55 某某某呼吸心跳停止，瞳孔散大，对光反射消失，心电图呈死亡心电图，宣布临床死亡。结合原告质疑，现就相关实际答辩如下:

一、关于患者的主要疾病，患方质疑门诊诊断有误问题。经调查,门诊医师依据患者的症状、体征、既往病史及心电图报告作出初步诊断为“冠心病”没有过错。入院后住院医师依据病情变化修正诊断及最终诊断是一个正常的诊疗程，符合诊疗规范。

二、关于患者门诊和入院的相关实际。

经调查，依据系统数据显示患者在门诊和入院的经过:2022年2月26日11:13在医方挂号,11:33在门诊医师某某某处就诊,11:35 医师开具核酸检测申请,11:49 医师开具心电图检查申请。经询问,医师回12:20 左右患者取回报告单,初步思考“冠心病”并开具入院证。因医方老院区内一科无床位,内一科医师联系二院区医师,核实有床位后,患方自行开车前往二院区。据系统显示,患者于13:11分二院区入院。

三、关于患方质疑某某某医生诊疗期间违反诊疗常规造成漏诊问题。经调查,医方不存在违反诊疗常规造成漏诊问题。某某某医生依据“反复心悸乏力1月,加重1天”作出入院诊断和治疗方案,在入院记录中,家属签字认可,依据为患者血红蛋白结果显示69g/L,长期胃不好,饮食不佳,思考患者可能为营养不良性贫血或者有潜在未发现的消化道恶性肿瘤;因患者大便还没有送检，也没有呕血便血消化出血症状,没有明确消化道出血证据且患者血红蛋白也未达到临床输血指标。明确告知家属观察大便情况、及时送检大便,并24小时留陪,故不存在漏诊情况。

四、关于某某某医生诊疗期间患方质疑医师处置不及时，2022年2月27日1:06至2:44没有护理记录问题。经调查,某某某医生诊疗期间,不存在处置不及时、没有护理记录情况。2022年2月26日23:00患者家属诉患者解大便一次,呈暗黑色。因入院后一直未解大便,故大便常规未做，某某某医生嘱家属取少量大便完成大便常规。某某某医生思考患者有冠心病及脑梗死病史，贸然使用止血药会加重病情，故在未明确诊断前继续补液未行止血治疗。2 月27 日凌晨约02:30 分，患者家属跑进办公室诉患者呼之不应,某某某医生立即前往病房,心电监护提示心率约30-40次/分，查体见患者呼之不应,呼吸停止,心跳弱,双侧瞳孔散大,对光反射消失。立即予以心肺复苏,同时叫患者家属到检验科叫回护士。家属刚到电梯口,护士取血归来,立即推抢救车加入抢救。反复心肺复苏及推注强心剂后,患者心率不能维持，停止心肺复苏后，心率立即归零。02:55 患者呼吸心跳停止，瞳孔散大,对光反射消失,心电图呈死亡心电图,宣布临床死亡(当时抢救时有 2名男性家属及保姆在现场);依据患方质疑材料及护士某某某书面陈述治疗经过,2月27日凌晨01:20左右护士进患者病房安置心电监护;02:10 分护士进患者病房采血;02:25 检验科电话告知血已合好,再次进病房查看患者生命体征平稳,持续吸氧畅,与某某某医生沟通后到检验科取血。按照《四川省护理文书书写规范》,护理记录时限未作明确要求，故不存在处置不及时,无护理记录问题。

五、关于患方质疑医方篡改《住院病人出院证明书》问题。经调查,医方不存在篡改《住院病人出院证明书》。一是院方没有动机,患方在办理出院手续时,没有质疑过医院的诊疗,院方做不到未卜先知，知道事后患方要找院方麻烦。二是按照《病历书写与管理基本规范(2022年版)》未对住院病人出院病情证明书的书写、格式等作明确要求。三是《住院病人出院病情证明书》最后明确说明:此证明仅证明病人出院时病情。四是对比两张《住院病人出院病情证明书》，出院诊断、病史叙述及相关检查段，字节、标点符号都完全一样,只是对救治过程作了删减，且删除的部分和病历中抢救记录中记录的原文一致,另外删除的复查血红蛋白:55g/L 在血常规报告单中可以体现。五是为了患方及时办理出院手续,出院当天在科主任未签字的情况下，经治医师开具了第一张《住院病人出院病情证明书》。根据死亡病例在7日后归档的要求,科主任在审核该《住院病人出院病情证明书》作了适当的删减,所以造成了患方在复印病历时发现两张《住院病人出院病情证明书》不一致。

六、关于监控调取问题。

经调查，事件发生后,2022年7月16日,县卫健局执法中队和政策法规股人员与院方负责同志到二院区实地查看监控所在位置及现场情况。在门卫监控室，发现三楼靠近厕所摄像头坏了,并了解到录像存盘有时限性可能覆盖,现场查看情况与3月24日院方和患方查看监控情况一致。住院楼1-4楼即使监控没有损坏也无法看清病房外情况,是由于医院按照疫情防控、后备医院要求进行改造,在每层楼的护士站外加装了三道玻璃门。故患方质疑医方故意毁损录像，没有实际和证据。

综上所述,被告在对徐某某诊疗护理过程中没有过错，也没有任何鉴定机构鉴定被告存在过错，请求法院查清实际后，依法驳回原告对被告的全部诉讼请求。

本院经审理认定实际如下：原告某某某系患者某某某的妻子，原告某某某与某某某育有某某一、某某二、某某三、某某四四子。

患者某某某91岁，2022年2月26日因身体不适到被告处就医，2022年2月26日13:11入院治疗，于2022年2月27日02:55被宣布临床死亡。

入院，查体:体温36.5℃、脉搏90次/分、呼吸20次/分、血压116/50mmHg，发育正常，营养差，体型中等，神清语晰，慢性病容，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及，头颅大小正常，眼睑无浮肿、下垂及闭合不全，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双耳无畸形，外耳道通畅，听力减退。口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，咽部无充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，颈软，无抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大，未见颈静脉怒张，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心浊音界不大，心律不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊未闻及杂音、腹部形态正常，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，莫菲征阴性，双侧肾区无叩击痛。脊柱发育正常无畸形。前后二阴未查。生理反射存在，病理反射未引出。双下肢水肿，左上肢浮肿。四肢肌力Ⅲ-Ⅳ级。双下肢皮肤可见多处溃烂结痂，无渗液流脓。心电图:心房扑动。生化检查:谷丙转氨酶(ALT)14U/L、总蛋白(TP)56.6g/L、尿素(UREA)19.68mmol/L、D-二聚体(D-D2)2.68ug/mL、内生肌酐清除率(CCR)58.85%、B型钠尿肽(BNP)182.38pg/ml、肿瘤抗原19-9(CA19-9)190.35U/ml、三碘甲状腺原氨酸(T3)0.98nmol/L、癌胚抗原(CEA)5.8ng/m1、游离三碘甲状腺原氨酸(fT3)3.09pmo1/L。夜间患者出现解血便，复查血红蛋白：55g//L。予以抑酸补液、止血、抢救、输血准备等治疗，患者于2022年2月27日 02:30出现心跳减慢，02:34呼吸心跳停止，予以心肺复苏，肾上腺素、阿托品强心。效果欠佳，2022年2月27日 02:55患者呼吸心跳停止，瞳孔散大，对光反射消失，心电图呈死亡心电图，宣布临床死亡。

入院记录中，患者既往患有高血压、糖尿病、脑梗死。

在死亡记录中记载,入院诊断：1.冠心病 心房扑动；2.心力衰竭；3.脑梗死；4.中度贫血。诊疗经过,心电图:心房扑动；生化检查:谷丙转氨酶(ALT)14U/L、总蛋白(TP)56.6g/L、尿素(UREA)19.68mmol/L、D-二聚体(D-D2)2.68ug/mL、内生肌酐清除率(CCR)58.85%、B型钠尿肽(BNP)182.38pg/ml、血常规：血红蛋白：69g/L。入院后予以补液、营养脑细胞等对症支持治疗。死亡缘由：上消化道大出血，失血性休克，心源性猝死。死亡诊断：1.急性上消化道大出血，失血性休克；2.冠心病，心房扑动；3.心力衰竭；4.脑梗死。

在洪雅县中医医院护理记录单中，记载：时间2022-02-26 19:00 ，吸氧3L/min，病情观察及措施中有“遵医嘱予氧气吸入（中流量），讲解相关安全用氧知识”等内容；时间2022-02-26 21:00 ，吸氧3L/min，病情观察及措施有“吸氧畅”等内容；2022-02-27 00:10 ，吸氧3L/min，病情观察及措施有“予心肺复苏，心电监测及血氧饱和度监测”等内容；时间2022-02-27 00:12 ，吸氧3L/min，病情观察及措施无关于吸氧的记载；时间2022-02-27 01:06 ，吸氧3L/min，病情观察及措施无关于吸氧的记载；时间2022-02-27 02:44，瞳孔对光反应消失；时间2022-02-27 02:55，患者心电图呈一直线，家属放弃抢救，医生宣布临床死亡。原告表明家属从未表明过放弃抢救，被告无书面证据证明患者家属放弃抢救。

诉讼过程中，原告申请对被告的诊疗（含护理）行为有无过错，诊疗行为（含护理）与损害后果之间是否存在因果关系以及缘由力大小；被告未通知患者家属患者病危、医方放弃抢救患者，医务人员向患者家属是否尽到了说明义务、取得患者或患者近亲属明确同意的义务进行鉴定。本院依法委托鉴定机构，2022年11月21日四川华大司法鉴定所出具《司法鉴定业务不予受理告知书》，意见为：发现该案件中某某某未做病理解剖，无法明确死因，决定不予受理。2022年12月5日四川求实司法鉴定所出具《不予受理告知书》，意见为：因鉴定材料不完整，未尸检不能明确死亡缘由致使鉴定工作无法继续进行。2022年12月26日四川西南司法鉴定中心出具《鉴定不予受理告知书》，意见为：认为案件较为疑难复杂，无法对鉴定事项进行鉴定。2023年4月28日西南医科大学司法鉴定中心出具《终止鉴定告知书》，意见为：本案系医疗损害责任纠纷鉴定，与贵院来函确认病历资料真实性后，贵院告知对部分材料的真实性不予采信。根据《司法鉴定程序通则》第十五条（二）之规定，我鉴定中心（所）决定终止此案鉴定工作。2023年5月10日川北医学院司法鉴定中心出具《案件不予受理说明书》，意见为：根据《司法鉴定程序通则》第十五条（二）鉴定材料不真实、不完整、不充分或者取得方式不合法的，不予受理。2023年5月19日四川民生法医学司法鉴定中心出具《退案说明》，意见为：经我机构所务综合评审发现，被鉴定人死亡后未进行尸体解剖，不能明确死亡缘由，导致鉴定材料不完整、不充分，鉴定结论可能会有失公允，故做退案处理。

另查明：

1.原告支付医疗费3,394.39元。

2. 被告提供病历资料中的《住院病人出院病情证明书》有两份，其中一份在诊疗小结中记载为“入院后予以抑酸补液、抑酸止血、抢救输血等积极治疗，患者于02:55宣布临床死亡。”该份证明科主任及主管医师均签名。另一份在诊疗小结中记载为“夜间患者出现解血便，复查血红蛋白：55g/L。予以抑酸补液、止血、抢救、输血准备等治疗，患者于2022年2月27日 02:30出现心跳减慢，02:34呼吸心跳停止，予以心肺复苏，肾上腺素、阿托品强心。效果欠佳，2022年2月27日 02:55患者呼吸心跳停止，瞳孔散大，对光反射消失，心电图呈死亡心电图，宣布临床死亡。”该份证明只有主管医师签名且加盖被告业务专用章。被告认为两份《住院病人出院病情证明书》在出院诊断、病史叙述及相关检查段上，字节、标点符号都完全一样，只是对救治过程进行了删减，删减的部分在抢救记录及血常规报告中可以体现。原告也认可删减的治疗措施均采取，但没有输血只是输血准备。被告认可做好了输血准备，但没有实际输血。

3.本案中患者死亡后未进行尸检，被告未提交证据证实履行了告知家属是否尸检的义务。

4.诉讼过程中，原告向本院申请要求被告提供2022年2月26日22:00至2022-02-27 03:00时段被告二院区住院部三楼内四科5床病房外、医生办公室门外与护士工作站三角形区域监控录像。被告陈述监控坏了，即使监控正常也无法看到病房内的情况。

5.患者死亡时，原告均未提出异议，安葬后原告才提出异议。

上述实际有户口簿复印件、身份证复印件、常住人口登记表、病历资料、四川省医疗住院收费票据、不予受理告知书/说明书及当事人的陈述等证据予以证实。

本院认为，《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案焦点为：1.对患者的死亡，被告在采取治疗措施过程中有无过错；2.如有过错，应当承担多少责任。

本案中，就案涉诊疗行为是否存在过错及过错行为对患者损害后果之间是否存在因果关系以及缘由力大小等，本院先后委托六家机构进行司法鉴定，均退案，其中有三家鉴定机构的理由为没有进行尸检，两家鉴定机构认为鉴定材料存在不真实的情况，一家鉴定机构认为本案较为疑难复杂，无法对鉴定事项进行鉴定。

关于尸检的问题，根据《医疗事故处理条例》第十八条规定“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。尸检应当由按照国家有关规定取得相应资格的机构和病理解剖专业技术人员进行。承担尸检任务的机构和病理解剖专业技术人员有进行尸检的义务。医疗事故争议双方当事人可以请法医病理学人员参与尸检，也可以委派代表观察尸检过程。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任”。《医疗纠纷预防和处理条例》第二十三条：发生医疗纠纷，医疗机构应当告知患者或者近亲属下列事项：（一）解决医疗纠纷的合法途径；（二）有关病历资料、现场实物封存和启封的规定；（三）有关病历资料的查阅、复制的规定。患者死亡的，还应当告知其近亲属有关尸检的规定。据此，在医疗纠纷中，医、患双方都有权申请尸检，且在尸检期限超级短的情况下，应由对患者死亡缘由有异议的一方作为申请尸检的主体，并由拒绝和拖延的一方承担因尸检超过规定而影响死因判定的责任。本案中，原告未主动要求尸检，在死者安葬后才提出异议，此时已不具备尸检的条件。而被告作为专业的医疗机构，在患者死亡后未向原告告知有关尸检的规定，对本案未行尸检致鉴定不能的后果同样负有必定的责任。

关于病历材料存在不真实的情况及是否构成伪造、篡改病历资料的问题。1.原告提出有两份《出院证明书》，其中一份删减了部分，但经过核实删减部分的相关治疗措施已经采取，只是关于输血的描述上真实情况为输血准备，被告对此作出了合理解释，对两份《出院证明书》本院均予以采信。2.关于护理记录单中，原告认为时间为2022-2-27 0:12及01:06的两次吸氧记录不真实，结合上述两时间点病情观察及措施中没有关于吸氧的记载，而其他时间点吸氧时病情观察及措施中均有相关吸氧的记载，故对护理记录单2022-2-27 0:12及01:06的两次吸氧记录不予采信。记录单中最后一项病情观察及措施记载“家属放弃抢救”，原告对此提出异议，不认可家属放弃抢救，因被告无证据证明患者家属放弃抢救，故对该项记录不予采信。3.关于2022年2月7日的血清检验报告（条码号：2202270002000）因申请、采集时间均在患者死亡后，故对该报告不予采信。上述未采信的病历资料是因被告制作的病历过程中存在不严谨的地方，故被告对本案因病历材料问题导致不能鉴定的后果负有必定的责任。

关于原告提出的被告无法提供监控录像以证实其对患者履行了相关护理职责以及未输血等问题，本案中虽然被告无法提供病房外的监控视频证明其尽到了护理职责，以及被告记载了输血但实际为输血准备等问题，但原告未举证证明上述行为与患者死亡之间存在因果关系以及缘由力大小，应承担举证不能的不利后果。

诊疗行为与患者死亡之间的因果关系及缘由力，属于专业性的问题，但现因本案司法鉴定无法进行，被告的诊疗行为与患者死亡之间的因果关系及缘由力大小无法确定。死者已91岁高龄，且有高血压、糖尿病、脑梗死等严重基础疾病，虽然无证据证实诊疗行为与患者死亡之间存在直接因果关系，但通过上述分析，被告负有必定的责任，故根据本案案情，综合思考死者身体状况和病情、地方的医疗水平等因素，酌情确定被告向原告支付的损失为60,000元。

综上所述，依照《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条第一款之规定，判决如下：

一、被告洪雅县中医医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告（略）60,000元；

二、驳回原告（略）的其他诉讼请求。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费6,586元，由原告（略）负担5,286元，被告洪雅县中医医院负担1,300元。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于四川省眉山市中级人民法院。也可以在判决书送达之日起十五日内，向四川省眉山市中级人民法院在线提交上诉状。

审 判 长 谢 佳 志

审 判 员 王 菲

人民陪审员 杨 君 强

二〇二三年 八 月 八 日

书 记 员 杨 仕 梅