智礼，特色医学中心（原306医院）检验科
医学科普中心 刘燕/崔彦 编辑
感染性疾病是临床常见的疾病类型，其病原体种类繁多、感染途径多样、症状和体征存在个体差异，如不能及时明确诊断、有效治疗，可引发严重后果。因此，如何对感染性疾病进行早期诊断和(或)鉴别诊断是临床亟待解决的实际问题。
在主要流行性传染病中，病毒感染引起的疾病占据一半以上。如果误将病毒性感染当成细菌性感染，将延误治疗使病情加重，因此发生感染性疾病时第一要判别患者的感染类型格外重大。
病毒性感染时常将淋巴细胞作为血清学的参考指标，而正常人群的血常规白细胞分类计数（包括中性粒细胞、淋巴细胞等）参考值范围较大，一般认为超过检测线上限30%的检测结果才具有临床诊断意义。因此，单凭借血常规的变化作为诊断病毒性感染的依据具有必定局限性，病毒性感染及其严重程度的判断还需结合其他炎症指标、临床表征等加以推测判断。
本文对三种常见的不同炎症指标在细菌及病毒感染中的应用进行梳理。
红细胞沉降率（ESR）
ESR为炎症反应的非特异性指标，在急性细菌性炎症时，2~3天就会出现血沉加快现象，但其特异性较差，且易受多种因素影响，因此对鉴别感染、评价感染严重程度及预后临床意义均不大。ESR只对结核或植入物继发感染诊断有必定参考价值。临床用药评价公众号提示：研究发现ESR对风湿性疾病的价值远高于感染性疾病，且可用于观察疾病的活动性。
C-反应蛋白（CRP）
CRP是人体肝脏细胞所合成分泌的一种急性时相反应蛋白，是临床上运用最为广泛的感染诊断指标之一，在机体受到多种感染或组织细胞受损等非感染因素时，均可引起CRP升高，并且上升较为迅速，在炎症反应发生后的5~8小时就有可能呈现出来，在24~48小时达到峰值，比正常值高10倍以上，3~7天后恢复正常，CRP的升高程度和细菌感染程度呈正相关。
在评价感染所致的炎症反应方面，CRP不仅可作为败血症预示和预后的指标，并且常用来协助鉴别细菌和病毒感染（见表1、2），一般在细菌感染后增高，大多数病毒感染的患者值较低，< 2~4 mg/L，但在部分病毒感染（尤其是病毒性脑膜炎患者）时其水平可有较明显上升，《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第七版）》中也指出多数患者外周血CRP升高，其进行性上升是重型、危重型患者的临床预警指标。
降钙素原（PCT）
PCT是临床诊断细菌感染的有力证据，并且具有较高的敏感性和特异性。它与细菌感染的严重程度呈正相关，PCT在感染2~3小时开始增加，6~8小时体内浓度快速升高，12~48小时达到峰值，2~3天后恢复正常。但局部感染时一般不升高，所以常用于脓毒症的诊断和鉴别诊断以及评估脓毒症严重程度和病情进展情况。
细菌性肺炎患者的PCT水平高于病毒、不典型病原体（军团菌除外）和结核菌导致的肺炎，但不是所有的细菌性肺炎患者PCT水平都增高，50%的细菌性肺炎患者PCT<0.5 ng/mL，28%的患者<0.1 ng/mL，因此PCT正常或轻度增高不能排除细菌性肺炎，PCT水平与肺炎的严重程度呈正相关。病毒性疾病时PCT不增高或仅轻度增高，一般不会超过1~2 ng/mL，其鉴别病毒性疾病的敏感性和特异性均高于传统标记物（WBC、CRP、ESR等）（见表1、2）。
表1 不同炎症指标的临床应用
表2 不同炎症指标在细菌感染和病毒感染中的区别
本文对目前临床常用的炎症指标进行了总结分析，旨在为临床诊断感染病原体、评价感染严重程度及监测重症患者的感染进程提供科学支持，从而选择出更具针对性的用药治疗方案。但应当注意的是，任何时候想要做出正确的临床诊断，都不能单凭某个生物标志物的变化来判断疾病，必须要结合患者的临床表现、影像学检查、其他实验室检查及流行病学史等进行综合分析。
（配图来源于网络）
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